Geisar þunglyndisfaraldur? Hugleiðing um geðheilbrigðisþjónustu, orsakasamhengi geðraskana og sósíalisma

Steindór J. Erlingsson Pistill

Samkvæmt Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni (WHO) geisar faraldur þunglyndis. Í dag er röskunin helsta orsök örorku í heiminum og er hún nú í fjórða sæti hvað varðar sjúkdómsbyrði. Áætlar WHO að árið 2020 verði þunglyndi komið í annað sætið. Hvernig stendur á þessu? Hæpið er að skýringin liggi í einhverjum breytingum á erfðaefni mannsins enda er erfðamengið stöðugra en svo að það verði fyrir stórkostlegum breytingum á nokkrum áratugum. Erum við þá að horfa uppá mikla og óábyrga sjúkdómsvæðingu mannlegrar þjáningar? Færð hafa verið góð rök fyrir þessari skýringu. Ætlun mín er einnig að horfa annað. Á þeim rúmu þremur árum sem liðin eru síðan ég hóf að fjalla um geðheilbrigðismál hef ég haft það á tilfinningunni að hluti skýringarinnar á þeim mikla vanda sem geðraskanir virðast skapa í vestrænum samfélögum hljóti að einhverju leyti að liggja í samfélagsgerðinni. Hér á ég við þá miklu áherslu sem undanfarna áratugi hefur verið lögð á samkeppni, einstaklingshyggju og neyslu(ó)menningu. Þegar tekið er tillit til áherslunnar sem í dag er lögð á sannreynda þekkingu í geðheilbrigðisþjónustu hefði varla verið vænlegt til árangurs að tala gegn þessum ríkjandi sjónarmiðum með pólitískum og tilfinningalegum rökum. Nú hef ég hins vegar í höndunum gögn sem styðja sjónarmið mitt og því mun ég einnig halda uppi vörnum fyrir vísindalegum sósíalisma.

Greiningarkerfi geðraskana

Í dag standa yfir miklar deilur jafnt á síðum erlendra dagblaða og í virtum vísindatímaritum vegna fimmtu útgáfu Diagnotic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), sem væntanleg er um mitt næsta ár [DSM-5 kom út árið 2013 og á þessi gagnrýni enn við]. Tillögur DSM-5 vinnuhópanna, sem birtar hafa verið opinberlega, eru margar hverjar þess eðlis að óbreyttar muni þær leiða til þess að fjöldi þeirra sem hægt er að greina með geðröskun mun vaxa mikið. Í hugum margra gagnrýnenda fela DSM-5 tillögurnar í sér áframhald þeirrar miklu sjúkdómsvæðingar mannlegra tilfinninga sem fylgdi útgáfu DSM-III og IV. Það er því viss kaldhæðni falin í því að harðasti gagnrýnandi DSM-5 vinnunnar er bandaríski geðlæknir Allen Frances sem var ritstjóri DSM-IV. Frances hefur bent á að líkja megi stöðu flokkunarkerfis geðlæknisfræðinnar við ástandi líffræðilegrar flokkunarfræði fyrir daga þróunarkenningar Darwins. Þá var hægt að flokka höfrunga með fiskum og leðurblökur með fuglum því að oftast var horft á yfirborðseinkenni, eins og geðlæknar gera í greiningum sínum, en ekki undirliggjandi skyldleika.

Eitt af þeim atriðum sem Frances hefur á undanförunum tveimur árum varað við vegna vinnunnar við DSM-5 er hugmyndin um að faraldur geðraskana geti geisað. Hér er vert að hafa í huga að hann hefur viðurkennt að DSM-IV hafi stuðlað að nokkrum fölskum faröldrum. Fötlunarfræðingurinn Lennard J. Davis benti nýverið á að það fylgi oft orðræðu um geðraskanir að tíðni þeirra sé slík að um sé að ræða hulinn faraldur sem koma þurfi upp á yfirborðið. Gengur hann raunar svo langt að segja að umræða um „hulinn faraldur“ sé nánast alltaf undanfari umræðu um nýjar raskanir (bls. 129). Í þessu sambandi hefur m.a. verið talað um „hulinn faraldur“ einhverfu, geðhvarfa og þunglyndis. Eins og ofangreind orð bera með sér gefur Francis ekki mikið fyrir slíkt tal. Hann sagði nýverið:

Mannlegt eðli og geðrænir sjúkdómar eru nokkuð stöðug – en greiningar eru háðar tískusveiflum, stjórnlausum tískufaröldrum og áhrifum markaðsafla. Í hvert sinn sem talað er um „faraldur“ geðraskanna, gerðu þá ráð fyrir að hér sé um ýkjur að ræða sem líklega mun leiða af sér meiri skaða en ávinning.

Félagsvísindamennirnir Allan Horwitz og Jerome C. Wakefield setja gagnrýni sem þessa í vísindalegan búning í hinn möguðu bók The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder, sem kom út árið 2007. Gagnrýni þeirra kristallast í þeirri staðreynd að greiningarkerfi geðlæknisfræðinnar á mjög erfitt með að gera greinarmun á einstaklingum sem þjást annars vegar af sjúklegu þunglyndi og hins vegar af eðlilegum viðbrögðum við áföllum daglegs lífs.

Gott dæmi um þetta snýst um hvort sorgarviðbrögð við fráfall maka eða náins ættingja séu í raun þunglyndi . Samkvæmt DSM-IV má ekki greina einstakling sem upplifir slíka sorg með þunglyndi, þó hann uppfylli greiningarskilyrði, fyrir en eftir tvo mánuði. Í DSM-III var tímabilið eitt ár. Nú stendur hins vegar til að fella sorgarundanþáguna út úr DSM-5 og því má greina einstakling með þunglyndi tveimur vikum eftir fráfall maka. Geðlækninum Arthur Kleinman stendur ekki á sama um þessa tillögu. Í grein sem birtist um miðjan febrúar í hinu kunna læknatímariti Lancet fjallar hann um dauða eiginkonu sinnar til 46 ára, sorgina, æsinginn, svefn-, einbeitingar- og lystarleysið sem fylgdi í kjölfarið. Kleinman segir að eftir því sem mánuðirnir liðu hafi þessi erfiða reynsla orðið léttbærari, en nú þegar ár er nánast liðið frá andlátinu „finn ég enn stundum fyrir sorg og líður eins og hluti af mér sé að eilífu horfinn“. Þegar þetta er haft í huga þarf ekki að koma á óvart að Kleinman á jafn erfitt með að skilja núverandi tillögu um að fella út sorgarundanþáguna og tveggja mánaða undanþáguna sem fyrir er í DSM-IV. Kleinman segir hér á ferðinni sjúkdómsvæðing á eðlilegri mannlegri tilfinningu. Leiðarahöfundur Lancet tekur undir með Kleinman: „Sorg er ekki sjúkdómur. Það er gagnlegra að hugsa um hana sem fylgifisk þess að vera manneskja og eðlilegt viðbragð við fráfalli ástvinar. Það er óviðeigandi að setja tímamörk á sorg“. Báðir benda þeir einnig á að ekki liggi vísindaleg rök fyrir gagnsemi þess að meðhöndla sorg með þunglyndislyfjum.

Af hverju er þunglyndi svona algengt?

Þegar horft er á þessa gagnrýni þá hlýtur að vaka sú spurning af hverju þunglyndi er algengsta orsök örorku í heiminum. Frá árinu 1990 hefur tíðni örorku vegna geð- og atferlisraskana nánast tvöfaldast hér á landi, án þess að tíðni þessara raskana hafi aukist að ráði. Þetta kemur fram í grein eftir Sigurð Thorlacius og samstarfsmenn hans sem birtist árið 2010 í Journal of Mental Health. Sem hlutfall af heildarfjölda öryrkja á tímabilinu 1990-2007, þá óx tíðni kvenna með örorku vegna geð- og atferlisraskana úr 14% í 29%, meðan karlar fóru úr 20% í 35%. Höfundarnir velta fyrir sér ýmsum skýringum á þessari aukingu en eftir lestur greinarinnar stendur eftir mikilvæg spurning: Hvað með geðlyfin?

Eins og mikið hefur verið rætt um á undaförnum árum er ávísun geðlyfja hér á landi með því mesta sem þekkist í heiminum. Þegar þetta er haft í huga hlýtur sú spurning að vakna af hverju hafa geðlyfin ekki dregið úr aukningu örorku vegna geðraskana? Árið 2004 veltu Tómas Helgason prófessor og samstarfsmenn hans þessari spurningu fyrir sér í grein sem birtist í British Journal of Psychiatry, en þar er fjallað um áhrif þunglyndislyfja á heilsufar Íslendinga. Niðurstaða greinarinnar er að ekkert bendi til þess að hröð auking á ávísun þunglyndislyfja hafi minnkað þann mikla vanda sem þunglyndi veldur. Greinarhöfundar benda enn fremur á að ekki muni draga úr þessum vanda fyrr en með tilkomu betri meðferða.

Efasemdir Tómasar og félaga um getu þunglyndislyfja til þess að lina þjáningu þeirra sem kljást við þunglyndi og skyldar raskanir leiða hugann eðlilega að umræðunni um hvort þunglyndislyf hafi einhverja virkni umfram lyfleysuáhrifin. Á undanförnum árum hafa komið fram röð rannsókna sem benda til þess að sú sé einungis raunin hjá einstaklingum sem eru með mjög alvarlegt þunglyndi.

Í upphafi þessa árs birtist leiðari í tímaritinu Bipolar Disorders þar sem hinn kunni líffræðilegi geðlæknir Bernard J. Carroll veltir þessu vandamáli fyrir sér. Hann segir ástæðuna liggja í því að geðlæknisfræðin hefur í 30 ár vanrækt umræðuna um ólíkar gerðir þunglyndis. Fyrir útgáfu DSM-III árið 1980 var gerður greinarmunur á innlægu (endogenous) og viðbragðs- (reactive) þunglyndi, t.d. sorg. Á þessum tíma var vel þekkt að einstaklingar með innlægt þunglyndi, það sem Carroll kallar Melancholiu, svöruðu mun betur meðferð með þunglyndislyfjum en þeir sem voru með viðbragðsþunglyndi. Eftir að þessum ólíku gerðum af þunglyndi var skeytt saman í DSM-III hefur virkni lyfja minnkað og lyfleysuáhrifin aukist. Í ljósi þessa segir Carroll nauðsynlegt að endurvekja aðgreininguna og þar með verður að endurvekja mikilvægi umhverfisins sem einstaklingurinn býr við. Hann segir faraldsfræðilegar rannsóknir benda til þess að einungis 3-4% einstaklinga þjáist af Melancholiu meðan áætlað er að 25% eða meira þjáist af samskeytta þunglyndinu, Major Depressive Disorder. Carroll segir að í viðleitni sinni til þess að ná sem mestri markaðssetningu hafi lyfjafyrirtækin sætt sig við veika virkni þunglyndislyfja til þess að meðhöndla samskeytta þunglyndið. Iðnaðurinn „hafði engan fjárhagslegan ávinning af því að rannsaka þunglyndisundirgerðirnar“. Gekk iðnaðurinn raunar svo langt að hann birti ekki niðurstöður neikvæðra rannsókna á þunglyndislyfjum eða birti þær sem jákvæðar.

Hér komum við inn á annað mikilvægt atriði sem eru hagsmunatengsl læknastéttarinnar við lyfjaiðnaðinn. Í ljósi þess að ég fjallaði ítarlegum um þetta efni í grein sem birtist á síðasta ári í Tímariti félagsráðgjafa mun ég ekki eyða miklu púðri í þetta efni hér. En þar sem rannsóknir hafa ítrekað leitt að ljós að samskipti lækna við lyfjaiðnaðinn geta haft neikvæð áhrif á ávísanavenjur þeirra er hér um merkilegt hegðunarmynstur að ræða. Eins og sagnfræðingurinn Eward Shorter hefur bent á verður þessi mynd enn dekkri þegar haft er í huga að geðlæknar eru „líklegri til að stjórnast af hjarðhegðun en læknar í öðrum greinum læknisfræðinnar, þar sem raunveruleg þekking á orsökum sjúkdóma auðveldar mönnum að halda meðferðartískubólum í skefjum“. Hneykslin sem fylgt hafa markaðsetningu og gríðarlegri útbreiðslu nýrra gerða þunglyndis- og geðrofslyfja á undanförnum tveimur áratugum er góð áminning um þessa staðreynd. Í harðorðum leiðara, sem birtist í október á síðasta ári í British Journal of Psychiatry, segir að tilkoma nýju geðrofslyfjanna upp úr 1990 sé „ekki saga klíniskra uppgötvana og framfara, heldur saga falsana, fjármagns og markaðsetningar“. Leiðarahöfundurinn segir afleiðinguna þá að það muni þurfa mikið til þess að sannfæra geðlækna um að ný lyf eða lyfjaflokkar séu ekkert annað en kaldhæðisleg leið til þess að búa til gróða.

Það er því ljóst að ef við ætlum að fara nýjar leiðir í geðheilbrigðisþjónustu þá verðum við að losna undan ægivaldi lyfjaiðnaðarins og þar með draga úr sjúklegri meðvirkni læknastéttarinnar með iðnaðinum.

Líffræðilega áherslan skaðar

Lyfjaáherslan endurspeglar að mínu viti blinda trú á líffræðilegar rætur geðraskana. Á undanförnum árum hefur áhugi á þætti umhverfisins í orsökum geðraskana sem betur fer farið vaxandi. Má m.a. rekja þetta til rannsóknar Caspi og félaga sem birtist árið 2003 í Science. Þar var sýnt fram á að þegar einstaklingar með ákveðinn breytileika í 5HTT serótónin geninu verða fyrir erfiðri upplifun eru þeir líklegri til þess að fá þunglyndi en þeir sem ekki hafa þennan breytileika. Síðan þá hefur miklu púðri verið eytt í að kanna þessi tengsl nánar en ef eitthvað er að marka grein sem birtist í Archives of General Psychiatry á síðasta ári eru enn deilur innan geðlæknisfræðinnar um hvort þessi tengsl eru raunveruleg. Í rannsóknarprógramminu sem Caspi og félagar hleyptu af stað eru umhverfisáhrifin skilyrt af genunum. Þegar haft er í huga að þessar rannsóknir eru enn á hálfgerðum brauðfótum þá er vert að huga að gagnrýni fræðimanna sem halda því fram að hér sé á ferðinni dulbúin leið til þess að gera lítið úr þætti umhverfisins í orsökum geðraskana.

Taugavísindamenn hafa fært rök fyrir því að tengsl séu á milli félagslegrar stöðu einstaklinga og tilvist stuttu útgáfunnar af serótónin geninu. Í þessu sambandi virðist vera samband milli hennar og lækkaðs magns af gráu efni í ákveðnu heilasvæði, enn fremur virðist sjálfskilgreind félagstaða vera tengd gráa efninu á þessu svæði. Umræddar rannsóknir miða að því að skýra af hverju einstaklingar með háa félagslega stöðu lifa lengur og búa við betri heilsu en einstaklingar með lægri félagslega stöðu. Þar sem umrætt heilasvæði hefur verið tengt við stjórnum tilfinninga og vitsmuna hefur því einnig verið haldið fram að léleg sjálfstjórn leiði til lægri félagstöðu. Skýringar sem þessar geta leitt til þess, án réttlætanlegrar ástæðu, að lokað sé fyrir mikilvægi annarra þátta, svo sem misskiptingu valds og auðæva, þátt menntunar og fordóma. Ef ofangreindar skýringar verða ofan á geta þær auðveldlega getið af sér þá hugmynd að þeir eintaklingar sem ekki ná að hækka félagslega stöðu sína séu dæmdir til lágrar félagslegrar stöðu vegna þess hvernig heili þeirra er. Í sinni ýktustu mynd getur þetta auðveldlega leitt til þess að erfitt verði að réttlæta stefnumótun sem miðar að því að aðstoð þessa einstaklinga.

Með því að gera of mikið úr tengslunum milli serótónin gensins og lágrar félagslegrar stöðu er mögulega ýtt undir lyfjameðferð einstaklinga sem þjást af þunglyndi eða röskunum sem orsakast í raun af lágri félagslegri stöðu eða vegna sérstakra félagslegra eða efnahagslegra aðstæðna, s.s. leiðinlegt láglaunstarf, atvinnuleysi eða ástarsorg. Í þessu felst að ef sjónarmið taugavísindanna verða útbreidd (sem þau svo sannarlega eru) getur það leitt til þess að alfarið sé litið á geðraskanir sem vandamál einstaklingsins. Pólitískar afleiðingar þessa sjónarmiðs geta verið talsverðar. Það dregur til að mynda úr áhuganum á að leita félagslegra og stjórnmálalegra lausna á vandamálum. Hér er horft fram hjá því að við getum mögulega dregið úr þjáningu á sanngjarnari og áhrifaríkari hátt með breytingum á samfélagsgerðinni, en með því að lyfja einstaklingana.

Hér birtist okkur í hnotskurn mögulegar pólitískar afleiðingar þess að horfa á einstaklinginn sem samhengislaust eða -lítið fyrirbæri sem stjórnast alfarið af líffræðilegum ferlum innan líkamans. Eins og spænski sálfræðingurinn Mario Pérez Álvarez fjallar um í nýrri grein bendir flest til þess að einstaklingshyggjan sem birtist í áherslu taugavísinda, þar með geðlæknis- og sálarfræði, á hinn samhengislausa einstakling ýti undir einstaklingshyggjuna sem hefur farið sívaxandi í vestrænum samfélögum á undanförnum þremur áratugum.

Einstaklingshyggja og ójöfnuður

Í bókinni Liquid Modernity bendir félagsfræðingurinn Zygmunt Bauman á að Vesturlönd séu í síauknum mæli að verða samfélög einstaklinga. Þessari einstaklingsvæðingu, sem umbreytir sjálfsmynd manneskjunnar, fylgir að síaukin ábyrgð er flutt yfir á einstaklinginn. Þessi þróun sem slík er ekki nýtt fyrirbæri en það sem greinir atburði síðustu þriggja áratuga, sem er tímabil hins fljótandi nútíma (og nýfrjálshyggjunnar), frá fyrri tímum er að nú sé langt frá því að vera sjálfgefið að hinn uppflosnaði einstaklingur nái nokkurn tíma að skjóta aftur rótum. Baunman leggur áherslu á að nú sem fyrr sé einstaklingsvæðingin ekki val heldur örlög okkar. Hér er því á ferðinni þróun sem erfitt verður að stöðva. Eftir stendur hins vegar spurningin hvort einstaklingurinn sé fær um að standa undir þessari þróun, því eins og Bauman bendir á er síaukið bil milli einstaklingshyggjunnar annars vegar sem örlög og hins vegar sem hagnýta og raunhæfa leið til að raungera og halda utan um eigin þarfir. Hér er mögulega á ferðinni þversögn því á sama tíma og samfélagið heldur áfram að búa til áhættu og þversagnir þá er ábyrgðin fyrir því að standa uppréttur að færast í síauknu mæli yfir á einstaklinginn. Þessi þróun verður e.t.v. enn sáraukafyllri þegar haft er í huga að valdeflingin sem fylgja átti auknu frelsi hefur látið á sér standa (bls. 34-35).

Það er fleira sem hangir á spýtunni því eins og Bauman bendir á virðist aukið frelsi hafa gert fólk afskiptalaust. Einstaklingurinn er versti óvinur borgarans. Í þessu samhengi er borgarinn manneskja sem leitar að eigin velferð í gegnum vellíðan borgarinnar/samfélagsins, meðan einstaklingurinn hefur efasemdir um eða er á varðbergi gagnvart „almannahagsmunum“, „góðu samfélagi“ og „réttlátu samfélagi“ (bls. 36).

Í Bretlandi, sem er eitt af þeim löndum sem hefur gengið hvað lengst í einka- og einstaklingsvæðingu, má sjá skýra vísbendingu um þessa þróun. Eins og fram kemur í nýrri grein eftir félagssálfræðinginn James B. Miles var ein af grunnforsendum þess að breska velferðarkerfið var sett á laggirnar eftir seinna stríð sú að verulega hafði dregið úr þeirri trú að fátækt sé á ábyrgð einstaklings. Í ljósi greiningar Baumans á hinum fljótandi nútíma þarf ekki að koma á óvart að þessi þróun virðist vera að ganga til baka. Í könnun sem birt var árið 2009 kom fram að 83% Breta eru á þeirri skoðun að nánast allir sem haldast í fátækt séu þar vegna eigin vals. Í annarri könnun frá árinu 2010 kom fram að einungis 38% Breta styðja tekjujöfnun í gegnum skattkerfið. Hér er um að ræða talsverða lækkun frá árinu 1994, 14 árum eftir að Thatcher komst til valda á mottóinu að samfélag sé ekki til, en þá studdu 51% tekjujöfnun í gegnum skattkerfið.

Eins og fram kemur í The Spirit Level: Why Equality is Better for Everyone eftir faraldsfræðingana Richard Wilkinson og Kate Pickett, virðist fylgifiskur þessarar auknu einstaklingshyggju oft vera aukið tekjubil á milli ríkra og fátækra ( bls. 239-45). Það þarf því ekki að koma á óvart að fyrir tæpri viku kom fram í Fréttablaðinu að bilið á milli ríkra og fátækra í Danmörku hefur aukist verulega á undanförnum þremur áratugum. Árstekjur þeirra ríkustu eru nú að meðaltali 6,5 sinnum hærri en hjá meðallaunamanni í Danmörku. Árið 1985 voru tekjur hinna ríku 4 sinnum hærri en hjá meðallaunamanninum.

Þessar tölur beina sjónum okkar að mikilvægi félagslegrar stöðu einstaklinganna þegar kemur að líkamlegri og andlegri heilsu. Rannsóknir Matthíasar Halldórssonar og samstarfsmanna hans, sem byggja á gögnum sem aflað var árið 1996, leiddu í ljós skýr tengsl á milli félagslegrar stöðu foreldra og andlegrar og líkamlegrar heilsu barna á aldrinum 2 til 17 ára, annars vegar hér á landi og hins vegar á öllum Norðurlöndunum, með aukinni vanheilsu þeirra sem standa félagslega verst. Matthías og félagar segja að „[e]rfðaþættir og flutningur óheilbrigðra foreldra (en ekki barnanna sjálfra) í lægri stéttirnar vegna langvarandi veikinda geti að einhverju leyti skýrt þennan mun, en ekki meirihlutann“.

Mynd 1

Mynd 1

Þetta er í samræmi við upplýsingarnar sem fram koma í The Spirit Level. Þar kemur fram að rannsóknir hafa ítrekað leitt í ljós að þegar kemur að mikilvægi félagslegra aðstæðna á heilsufar þá virðist tekjubilið á milli ríkra og fátækra í hverju landi skipta mestu máli (mynd 1). Þegar horft er til geðraskana þá er nánast fimmfaldur munur á tíðni þeirra í þeim samfélögum þar sem ójöfnuðurinn er mestur í samanburði við jöfnustu samfélögin (mynd 2). Ástæðan fyrir þessum mikla mun er sú að slæm áhrif ójöfnuðar er ekki bara bundin við þá efnaminnstu heldur hafa þau áhrif á flesta í samfélaginu. Wilkinson og Pickett leggja því áherslu á að „allir hagnast á hlutfallslega sama hátt á auknum jöfnuði“ (bls. 182).

Mynd 2

Mynd 2

Hvar stöndum við þá gagnvart þunglyndisfaraldrinum sem WHO segir geisa í heiminum? Ég held að óhætt sé að fullyrða að hann sé að mestu fylgifiskur vaxandi ójöfnuðar og einstaklingshyggju í heiminum, enda eru flestir þeirra sem greindir eru í dag með þunglyndi í raun með viðbragðsþunglyndi. Eins og Wilkinson og Pickett benda á þá eykur neysluhyggjan á vandann því við notum neysluvörur til þess að varpa jákvæðu ljósi á okkur sjálf. Eftir því sem ójöfnuður eykst verður erfiðara fyrir þá sem standa höllum fæti að halda í við neyslukapphlaupið, en afleiðingin er versnandi geðheilsa allra í samfélaginu. Leiðin út úr vandanum er því miklu frekar pólitísk heldur en læknisfræðileg. En í ljósi þess hve kirfilega geðlæknisfræðin er búin að sjúkdómsvæða mannlega þjáningu er líklegt að enn um sinn verði fyrst og fremst stuðst við læknis- og sálfræðilega plástra til þess að búa um hið félagslega svöðusár sem aukin ójöfnuður býr til.

Það er því ljóst að hinn fljótandi nútími hefur slæm áhrif á andlega heilsu okkar. Eins og Bauman bendir á í bókinni Liquid Times erum við flest orðin að veiðimönnum sem sífellt eru að skima eftir nýjum neyslutækifærum. Eitt af einkennum veiðimannsins er lítil þolinmæði fyrir hugmyndum um sameiginlega velferð allra (bls. 100). Í Bandaríkjunum hefur þessi þróun gengið lengst enda er hvergi í heiminum meiri einstaklings- og neysluhyggja. Þar er ójöfnuðurinn einnig mestur. Það kemur því ekki á óvart að þar í landi sé tíðni geðraskana hæst í heiminum. Það hlýtur því að vera varasamt að horfa til Bandaríkjanna með leiðir til þess að draga úr tíðni geðraskana. Það breytir ekki þeirri staðreynd að við höfum kokgleypt hugmyndafræðina sem Bandaríkjamenn styðjast við, sem felst í ofuráherslu á einstaklinginn, líffræði hans og geðlyf. Til marks um þetta var eftirfarandi setningu að finna á heimasíðu ADHD samtakanna: „Orsakir ADHD eru líffræðilegar og því er ekki um að kenna umhverfisþáttum, t.d. slöku uppeldi eða óheppilegum kennsluaðferðum.” Henni var nýlega breytt eftir gagnrýni frá mér.

Mikilvægt er að hafa í huga að sú ofuráhersla á líffræðilegar orsakir, sem birtist skýrt í setningu ADHD samtakanna, hefur, þrátt fyrir væntingar, ekki dregið úr fordómum gegn einstaklingum með geðraskanir, nema síður sé. Höfundar bandarískrar rannsóknar um þetta efni, sem birtist árið 2010 í American Journal of Psychiatry, benda enn fremur á að óviljandi afleiðingar eða raunveruleg afturför geti fylgt erfðafræðilegum skýringum á geðröskunum.

Gott dæmi um þetta er að finna í rannsókn frá árinu 2006. Þar kemur fram að erfðafræðilega áherslan virðist auka líkur á því að einstaklingar leyti í það sem höfundarnir kalla „öfgakennd viðbrögð“, þ.e. geðsjúkrahús og geðlyf, en ekki í annars konar meðferð, s.s. hjá geðlækni, sálfræðingi, félagsráðgjafa eða heimilislækni. Erfðafræðilega áherslan getur einnig dregið úr trú á sálfræðilegar meðferðir og aukið svartsýni á að lækning sé möguleg.

Lokaorð

Ef takast á að bæta líðan okkar þá þurfum við að hugsa upp á nýtt hvernig samfélagsgerð við viljum tilheyra. Ef við höldum áfram á leið aukins ójöfnuðar, einstaklings- og neysluhyggju stöndum við frammi fyrir óleysanlegum vanda. Í þessu sambandi er vert að benda á mögnuðustu málgreinina í The Spirit Level:

Fyrstu sósíalistarnir og aðrir trúðu því að efnahagslegur ójafnjöfnuður stæði í vegi fyrir almennum samhljómi meðal manna, í vegi fyrir almennu bræðralagi, systralagi og vináttu meðal manna. Gögnin sem kynnt eru í The Spirit Level gefa til kynna að þetta innsæi hafi verið rétt: Ójöfnuður er sundrandi og jafnvel lítill munur virðist hafa mikil áhrif.

Ef okkur á að takast þetta þá þurfum við að hafa kjark til þess að berjast opinberlega gegn einstaklingshyggju, jafnt í vísindum sem stjórnmálum, og ójöfnuði. Eins og Bauman bendir á er einstaklingurinn versti óvinur borgarans og einstaklingsvæðingin grefur síðan undan sósíalískum nálgunum í stjórnmálum. Hann er svartsýnn á að einstaklingurinn nái aftur að skjóta rótum í hugmyndinni um borgarann. Við þurfum nú að horfast í augu við þá staðreynd að ólíkt róttækum hugsuðum á 20. öld, sem vörðu frelsi einstaklingsins gegn yfirgagni ríkisins þá standa róttækir hugsuðir í dag frammi fyrir þeirri staðreynd að þurfa að verja almannarýmið fyrir einstaklingunum. Ólíkt forverum okkar þá höfum við í dag vísindaleg gögn til þess að rökstyðja málflutning okkar. Allir hafa heilsufarslegan ávinning af auknum jöfnuði, ekki bara þeir fátæku. Við þurfum að endurvekja sósíalismann!

Fyrirlestur sem var fluttur á málþinginu Nýjar leiðir í geðheilbrigðismálum sem Félagsráðgjafafélag Íslands stóð fyrir 20. mars, 2012.