Velferð á Íslandi — örorka eða starfsgetumat?

María Pétursdóttir Pistill

Í flestum samfélögum sem kenna sig við velferð er fólki sem ekki er vinnufært vegna sjúkdóma af ýmsu tagi tryggð grunn framfærsla. Almannatryggingakerfið okkar er sett á laggirnar með lagasetningu um Alþýðutryggingar og stofnun Tryggingastofnunar ríkisins árið 1936 til að tryggja veiku fólki og fólki sem orðið hafði fyrir slysum sem og atvinnumissi grunn lífeyri.

Fram að þeim tíma voru ýmis önnur úrræði notuð til að takast á við fötlun og veikindi. Um aldamótin 1900 voru landbúnaður og sjávarútvegur stærstu atvinnugreinar Íslendinga en 74% þjóðarinnar störfuðu í þeim greinum. Þar af voru aðeins 11% þeirra konur en þeirra vinna heima við var ekki flokkuð sem atvinna þrátt fyrir að konur ynnu þar erfiðisvinnu, sinntu matseld og þvottum, umönnun stórra barnahópa auk þess að sinna jafnvel matvæla- og fataframleiðslu fjölskyldunnar. Fjölskyldur voru jafnan mun stærri en þær eru í dag og stórfjölskyldan samheldin. Þannig hugsaði fjölskyldan, væntanlega undir stjórn húsmóðurinnar einnig um þá veiku og öldruðu. Ef fátækt var mikil var börnum komið fyrir hjá öðrum ættingjum og ábyrgðinni dreift eða sveitarfélagið tók að sér að senda svokallaða niðursetninga í fóstur hjá barnlausum hjónum.

Iðnbyltingin dró konur út á vinnumarkaðinn.

Upp úr iðnbyltingunni fer fólk smám saman að flytja til stærri staða og borga og upp úr stríði voru konur í síauknum mæli farnar út á vinnumarkaðinn. Á Íslandi gerðist þetta þó hægar en víða annars staðar en árið 1930 var atvinnuþátttaka kvenna um 30%. Flest heilbrigð börn fengu að sækja skóla en oft á tíðum var drengjum fært að sækja skóla lengur en stúlkum. Þannig var oft sá háttur á að ein stúlka, oft sú yngsta fengi ekki að mennta sig nema fram yfir grunnskóla því gert var ráð fyrir því að hún myndi sinna foreldrum sínum í ellinni. Í kjölfar iðnbyltingarinnar færast heimilin frá því að vera sjálfbær framleiðslueining yfir í að vera neyslueining þar sem fyrirvinna varð nauðsynleg hverju heimili.

Þar sem stórfjölskyldan var víðast hvar enn mjög sterk á þessum árum og samábyrgð og stolt mikið er fráleitt að ætla að allir þeir sem voru óvinnufærir hafi sótt um örorkubætur við stofnun Almannatryggingakerfisins auk þess sem konur voru einfaldlega bara að tínast hægt og rólega inn á íslenskan vinnumarkað og sjáum við fjölgun öryrkja stíga í nokkrum takti við fjölbreyttara atvinnulíf og þátttöku beggja kynja. Þá virðist tilkoma dagmæðra, barnaheimila og leikskóla á sjötta áratugnum hafa gefið enn fleiri konum kost á að streyma út á vinnumarkaðinn en fram að þeim tíma höfðu sér í lagi giftar konur verið heimavinnandi. Þannig fækkar einnig þeim konum smám saman sem vinna ómetna vinnu sem tryggingakerfið síðan tók við.

Enn þann dag í dag er kynjahalli á vinnumarkaðnum á Íslandi um tæp 6 % en samkvæmt rannsóknum hafa konur tilhneigingu til að draga úr vinnu með fjölda barnsfæðinga og auka svo aftur við sig vinnu þegar börnin eldast. Karlar hafa tilhneigingu til að vinna meira eftir því sem barnafjöldinn stækkar en engin áhrif virðast sýnileg við það að börnin eldist. Eftir sem áður er atvinnuþátttaka Íslendinga, karla og kvenna með því mesta sem gerist í nágrannalöndum okkar en við vinnum bæði lengur fram á efri ár auk þess sem við vinnum langan vinnudag.

Nýsköpunarstjórnin á ríkisráðsfundi.

Það er athyglisvert að skoða sögu Almannatrygginga inni á vefsíðu TR en yfirskrift nýrra laga um Almannatryggingar frá árinu 1947 sem sett voru á í ríkisstjórn Ólafs Thors með Sjálfstæðisflokki, Alþýðuflokki og Sósíalistaflokki segja í sáttmála sínum: Að koma eigi á svo fullkomnu kerfi almannatrygginga, „sem nái til allrar þjóðarinnar, án tillits til stétta eða efnahags, að Ísland verði á þessu sviði í fremstu röð nágrannaþjóðanna.“ Það má deila um hvort þessu markmiði hafi nokkurn tíma verið náð en örorkulífeyriskerfið heldur áfram að þróast með viðbótum og tekjuskerðingu á víxl auk greiðsluþáttökukerfa sem hafa mismikil áhrif á tekjulægstu hópa samfélagsins. Tryggingastofnun tekur þá sérstaklega fram í þessu sögulega yfirliti sínu að þjónusta almannatrygginga hér á landi sé áþekk því sem tíðkast annars staðar um Norðurlönd en bótakerfinu okkar svipi nokkuð til breska og nýsjálenska kerfisins, með lægri bótum og meiri tekjutengingum. Það eitt og sér gæti hringt einhverjum viðvörunarbjöllum þegar farið er að íhuga starfsgetumat.

Þrátt fyrir að ein fyrirvinna hafi getað framfleytt fjölskyldu árið 1950 hafa laun og kaupmáttur með himin háum vöxtum á húsnæðislánum, hárri húsaleigu, háu matarverði auk rýrnunar barnabóta og stöðnuðum persónuafslætti gert það að verkum að barnafjölskylda árið 2017 getur illa náð endum saman þrátt fyrir tvo útivinnandi foreldra nema annar aðili eða báðir séu í vel launuðum störfum. Við erum því að sjá aukna fátækt meðal vinnandi fólks „working poor“ en miðgildi heildartekna fyrir skatta samkvæmt skattaskýrslum á Íslandi árið 2017 var 381.000 krónur á mánuði. Það táknar að helmingur skattgreiðenda eru með þessar heildartekjur á mánuði eða lægri. Því má með sanni segja að svokallað góðæri nær engan veginn til helmings þjóðarinnar, hvað þá öryrkja sem eru oftast með lægri tekjur en lægstu útivinnandi hóparnir.

Þessi hópur „working poor“ hefur farið stækkandi í vestrænum heimi eftir efnahagskreppuna en samhliða hefur einnig verið aukning á tímabundnum störfum og hlutastörfum eða svokölluðum „mini jobs“. Færri fá fulla vinnu eða langtíma ráðningu. Í mörgum þessara landa er lélegt félagslegt kerfi og jafnvel hefur verið tekið upp starfsgetumat. Eftir efnahagskreppuna sáu mörg lönd sig knúin til að skera niður í útgjöldum hins opinbera og kom það oft á tíðum niður á heilbrigðis- og velferðarkerfi. Vinstri flokkarnir á Íslandi réttlæta þessar skerðingar með efnahagskreppunni og að þörf hafi verið á tímabundnum niðurskurði en hægri flokkarnir sem tóku við héldu þessum skerðingum áfram og hafa rekið kerfin á hrun fjárlögum þrátt fyrir stöðugleika og efnahagslega velsæld.

Kvikmynd Ken Loach, I, Daniel Blake, fjallar um afleiðingar þess að starfsgetumat var tekið upp í Bretlandi.

Þessi þróun byrjar jafnvel fyrir kreppu og má í raun tengja hana við nýfrjálshyggju í stjórnmálum en hér á Íslandi má til dæmis greina þetta í svokölluðum áróðri um möguleg svik bótaþega.

Nýfrjálshyggjan er gagngert á móti því að greiða fólki bætur og gefur þar með fólki þau skilaboð að bætur séu ávísun á svik og svindl og fólk hafi tilhneigingu til að misnota slík kerfi og sækja í þau sökum þess að þau gefi svo vel í aðra hönd. Tryggingastofnun Ríkisins varð ekki undanskilin slíkum áróðri en árið 2007 hélt stofnunin ráðstefnu um bótasvik og fékk erlenda aðila til að ræða þau mál. Í kjölfarið var settur upp svokallaður “klöguhnappur “ á vef stofnunarinnar þar sem fólk gat klagað náungann ef grunur var um sviksama háttsemi. Árið 2015 var hnappurinn fjarlægður þar sem hann reyndist brjóta í bága við lög um persónuvernd auk þess sem klögumálin skiluðu litlu sem engu og gáfu nágrannaerjum og persónulegri illvild byr undir báða vængi.

Á þessum tíma var þó einnig hafist handa við að skoða það sem einna helst virðist vera tískufyrirbrigði í niðurskurði nú á dögum eða „starfsgetumat“ en slíkar hugmyndir var byrjað að skoða fyrir alvöru á Íslandi um 2007. Í skýrslu Forsætisráðuneytisins frá árinu 2007 er lagt til að í stað mats á vangetu verði tekið upp mat á getu einstaklingsins til að afla sér tekna í kjölfar sjúkdóms eða slyss. Það er því engin tilviljun að í maí 2008 sé VIRK – Starfsendurhæfingarsjóður stofnaður en sjóðurinn er sjálfseignarstofnun stofnuð af Alþýðusambandi Íslands og Samtökum atvinnulífsins.

Matskerfið virðist einna helst vera þróað af ríkisstjórnum sem leita allra leiða til að skera niður í velferðarkerfum sínum. Þannig hafa yfirvöld á Íslandi viljað stíga skref afturábak með tilfærslum í kerfinu svo sem með því að færa stóran hluta öryrkja yfir á atvinnuleysisbætur fyrst og svo þaðan í „working poor“ ástand með illa launuðum hlutastörfum eða tímabundnum störfum þar sem vinnumarkaðinn skortir gjörsamlega þá umgjörð sem þarf til að taka á móti þessum hópi. Og þegar illa árar hjá þeim illvinnufæru og veiku þurfa þeir jafnvel að skiptast á við að sækja um atvinnuleysisbætur eða sækja um styrki hjá sveitarfélögunum. Á meðan þurfa þeir væntanlega stöðugt að sanna að þeir séu virkir í atvinnuleit eða að áfrýja málum sínum sem hefur gífurlegan kostnað í för með sér auk álags á heimilislækna. Eins og VIRK starfar í dag þá ber ráðgjöfum þeirra að hafa samband við heimilislækni eða meðhöndlandi lækni einstaklings við mótun endurhæfingaráætlunar og afla sér nauðsynlegra upplýsinga sem geta varðað framgang starfsendurhæfingarinnar. Þá er fólki gert að skrifa undir upplýst samþykki þar sem það afsalar sér persónuréttindum sínum svo sem læknagögnum. Í því samhengi veltir maður fyrir sér hvort fólk sem sent er í endurhæfingu hjá stofnuninni sé í raun þvingað til afsala sér persónuverndandi rétti sínum en að öðrum kosti fái það ekki mat eða þá þjónustu sem það þarf. Starfsgetumat er með beinum hætti hugmynd nýfrjálshyggjunnar um að einkavæða endurhæfingu í takt við einkavæðingu heilbrigðiskerfisins og að færa kostnað þess frá ríki yfir á lífeyrissjóði, atvinnulíf og sveitarfélög með tilheyrandi dreifingu viðkvæmra persónuupplýsinga einstaklingsins út um allar koppagrundir. Þannig kaupir VIRK svo aftur þjónustu að einkaaðilum svo sem heilsuræktarstöðvum eða sjálfstætt starfandi sálfræðingum eða öðrum sjálfseignarstofnunum sem hafa starfsleyfi sem endurhæfingamiðstöðvar.

Vigdís Jónsdóttir, framkvæmdastjóri Virk.

Við sjáum jafnvel hugmyndir um nýfrjálshyggju í orðræðu Vigdísar Jónsdóttur framkvæmdarstjóra Virk í viðtali við RÚV í mars s.l. þegar hún heldur því fram að skattskyldar barnabætur hjá öryrkjum hvetji ungar konur til að fá sig örorkuskrifaðar en bætir því við í næstu setningu að auðvitað séu þessar ungu konur að glíma við veikindi og að veikindi megi lækna með vinnu. Þetta viðhorf er stórkostlega ábyrgðarlaust hjá forsvarsmanni starfsendurhæfingar því þrátt fyrir að iðja sé góður hluti af bataferli fólks er harður vinnumarkaður ekki það sama og skapandi og valdeflandi iðja. Þá er stóralvarlegt að halda því fram að veikt fólk sæki í örorku vegna þess að það sé fjárhagslegur akkur í því. Veikt fólk velur ekki veikindi og örorka er metin af læknum í því kerfi sem við búum við í dag en ekki félagsfræðingum og mis vel menntuðum starfsmönnum hjá VIRK. Í rannsókn sem gerð var fyrir Velferðarráðuneytið fyrir nokkrum árum voru öryrkjar spurðir hvort þeir vildu vinna. Stór hluti þeirra vildi að sjálfsögðu vinna og vildi geta sótt sér endurhæfingu. Slíkt hefur verið af skornum skammti hingað til en ástæðan fyrir því að öryrkjar vilja sækja sér endurhæfingu og jafnvel vinna hlutastarf eftir getu er af öðrum rótum runnið en þeim sem ríkisvaldinu hugnast. Öryrkjar vilja bæta lífsskilyrði sín og heilsu með auknum tekjum og því að rjúfa einangrun sem þeir finna fyrir sumir hverjir og efla um leið sjálfstraust sitt því í heimi kapítalisma og nýfrjálshyggju þykir ekki eftirsóknarvert að vera öryrki þrátt fyrir skattfrjálsar barnabætur.

En er nýgengi örorku í dag eðlilegt eða getum við gert eitthvað annað en farið þá leið að setja á starfsgetumat með þeim oft á tíðum skelfilegu afleiðingum sem við sjáum í kringum okkur?

Við þurfum ekki annað en að líta til Danmerkur og Svíþjóðar til að sjá slæmu hliðarnar en í Svíþjóð er klögutakki tryggingastofnunar rauðglóandi með tilheyrandi klögumálum ef öryrki bregður sér út fyrir hússins dyr og í Danmörku er fólk fast í kerfi endurhæfingar svo árum skiptir og stendur fólk nú mótmælastöður fyrir utan slíkar stofnanir. Í Bretlandi sem Tryggingastofnun Ríkisins líkir okkur einna helst við hafa afleiðingar starfsgetumats verið vægast sagt skelfilegar og aukið fátækt gríðarlega auk þess sem framlög til svæðisskrifstofa fatlaðra vítt og breitt um landið voru minnkaðar til muna með þeim afleiðingum að fatlað fólk kemst stundum ekki í fötin sín að morgni né út fyrir hússins dyr vegna skorts á þjónustu. Þá hafa matarbankar sprottið upp eins og gorkúlur því öryrkjar og þeir sem skráðir eru sem atvinnuleitendur eiga oft ekki fyrir mat. Þegar rannsóknir eru skoðaðar er í rauninni erfitt að finna eitthvað jákvætt við starfsgetumat annað en nafnið á því og langtímaáhrif fyrir ríki koma fram í verri geðheilsu, aukinni sjálfsvígstíðni og aukinni notkun geðlyfja.

Örorka á Íslandi hefur ekki aukist með tilliti til þess að þjóðin er að eldast hratt og mest nýgengi örorku er hjá fólki yfir sextugu.

Ef skoðað er línurit yfir mannfjöldaaukningu á Íslandi og aukningu örorku og haft á bak við eyrað hvernig tæpur helmingur þjóðarinnar tínist smám saman inn á vinnumarkaðinn og örorka fer úr því að vera 0% upp í 5,5% af heildarmannfjölda sem í dag telur rúmlega 338 þúsund manns 81 ári síðar þá virkar það ekki svo óeðlileg þróun. Stefán Ólafsson prófessor bendir réttilega á í ýmsum rannsóknum og skýrslum að örorka á Íslandi hefur ekki aukist með tilliti til þess að þjóðin er að eldast hratt og mest nýgengi örorku er hjá fólki yfir sextugu. Þá bendir hann einnig á að tíðni örorku á Íslandi er lægri en í öðrum norrænum löndum. Þess má þó geta að mismunandi stofnanir búa til aðeins mismunandi talnasamsetningar og því ber að huga að því þegar tala er fundin. Þannig eru örorkustyrkþegar eða foreldrar sem hljóta ummönnunarbætur og endurhæfingalífeyrisþegar stundum taldir með og stundum ekki. Tryggingastofnun situr einnig á upplýsingum um nákvæmar orsakir örorku svo sem hvernig geðsjúkdómar eru að greinast eða hvernig gigt svo ekki er hægt að bera orsakir saman við auknar framfarir í læknavísindum eða þekkingu okkar á sjúkdómum.

Tölur sýna okkur þó svart á hvítu að nýgengi öryrkja er almennt mest eftir því sem aldur hækkar þrátt fyrir að það hafi orðið hlutfallsleg aukning ákveðinna aldurshópa. Þannig fjölgar flestum á örorku með hækkandi lífaldri sem gefur okkur vísbendingu um að fólk veikist frekar upp úr miðjum aldri og þegar líður á eldri ár. Þar sem mun fleiri konur verða öryrkjar með hækkandi aldri hefur skýringin verið álitin sú að gigtarsjúkdómar leggist í auknum mæli á konur á miðjum aldri. Þá finnst mér full ástæða til að horfa til þess að rannsóknir sýna að konur, dætur og tengdadætur er sá hópur sem sinnir óformlegri þjónustu aldraðra hvað mest en konur eru þar í um 70% fjölda umfram karla. Rannsóknir sýna einnig að þar sem fólk eignast færri börn í dag en áður fyrr þá dreifist ábyrgðin ekki á jafn marga.

Þá er einnig kynjaskipting meðal þess hve konur og karlar vinna mikið á heimilinu umfram launavinnu svo sem við þrif og umönnun barna en ein könnun gaf til kynna að konur vinni yfirleitt 11 klukkustundir á viku við að sinna börnum og heimili umfram launavinnu væru þær útivinnandi. Hækkun barneignaaldurs í dag eykur síðan enn á álag eldri kvenna en í dag eru það oft sömu konur sem þurfa að sinna stálpuðum börnum, barnabörnum og öldruðum foreldrum. Þessi kynjamunur gefur okkur vísbendingu um að konur séu í mun meiri áhættuhópi við að brenna út á vinnumarkaði vegna álags heima fyrir. Þá megum við ekki gleyma því að þjóðin er að eldast hratt en Grái herinn áætlar að árið 2050 verði fjórðungur landsmanna kominn á eftirlaun.

Við getum því strax sagt okkur að með aukinni þjónustu við ellilífeyrisþega og barnafólk og auknu jafnrétti á borði jafnt sem í orði þá getum við létt á því álagi sem konur yfir miðjum aldri verða fyrir og mögulega forðað þeim frá örorku. Við getum einnig afnumið tekjuskerðingar og gefið fólki lífeyrissjóðina sína til baka svo efnin verði meiri en þau skila sér aftur til ríkis í gengum þann virðisauka sem neyslan veitir auk þess sem það mun auka tryggingargjaldið sem er sú gjaldtaka sem stendur fyrst og fremst undir Almannatryggingum. Þá getum við sett meira fjármagn í forvarnir og heilbrigðismál sem fyrirbyggjandi aðgerðir svo fólk fresti ekki læknisheimsóknum fyrr en í óefni er komið. Þá þurfum við sérstaklega að sinna unga fólkinu okkar og laga þá bresti sem eru til staðar sem hamla þeim í því að komast að heiman og að mennta sig svo sem húsnæðismál og málefni LÍN en nám með vinnu er viðbótarálag, því eins og rannsóknir hafa bent á verður samþættingin erfiðari og streitan vex með hverju hlutverki sem bætist við. Aftur getum við gefið öryrkjum færi á að sækja sér endurhæfingu ef þeir treysta sér til sem og tækifæri til náms svo þeir hafi möguleika á að breyta aðstæðum sínum. Þá ætti að sjálfsögðu að stuðla að styttingu vinnuvikunnar til að auka almenna lýðheilsu og gefa fólki færi á að vera meira með fjölskyldunni sinni.

Ég tek undir orð landlæknis um að nú sé lag til að staldra við og stoppa þá þróun einkavæðingar sem orðið hefur í heilbrigðiskerfinu okkar sem og í málum endurhæfingar. Ég kalla eftir því að stjórnmálaflokkar tali skýrar þegar þeir tala um velferð og heilbrigði því hugtök eins og vinstri velferð og hægri hagstjórn sem nú er slagorð ákveðins stjórnmálaafls fer einfaldlega ekki saman og inniheldur hugmyndir nýfrjálshyggjunnar um starfsgetumat. Vinstri flokkar sem tala um eflingu jöfnuðar og velferð eiga að sjálfsögðu að gera grein fyrir því á hvaða hátt þeir sjá fyrir sér að efla þá velferð og hvort starfsgetumat sé að þeirra mati liður í því.

Íslendingar eru í þriðja „neðsta“ sæti meðal OECD landanna hvað varðar framlög til velferðarmála og í sextánda sæti hvað varðar framlög til heilbrigðismála og er stórfjölskyldan og stuðningur af henni sem við höfum löngum stært okkur af hverfandi. Þrátt fyrir að orka tvímælis þá sýna norrænar rannsóknir að þar sem velferðarkerfið er sterkt, sinna fjölskyldur einnig gamla fólkinu sínu betur. Ef ríkið hugsar vel um fólkið sitt þá hugsar fólkið betur um hvort annað.

María Pétursdóttir