Fyrir um tuttugu og fimm árum vorum við kynnt fyrir hugtakinu kostnaðarvitund sjúklinga. Þetta var í fæðingarhríðum nýfrjálshyggjunnar innan fyrstu ríkisstjórnar Davíðs Oddssonar, formanns Sjálfstæðisflokksins, þeirri sem hann myndaði með Alþýðuflokki Jóns Baldvin Hannibalssonar.

Hugtakið kostnaðarvitund sjúklinga var mótað af sannfæringu um að ekki væri hægt að byggja upp heilbrigðiskerfi nema á forsendum markaðar. Nýfrjálshyggjan boðaði að aðeins markaðurinn gæti tekið réttar ákvarðanir. Því hlyti opinber rekstur án beinna tengsla við markað að úrkynjast; verða skattborgurum kostnaðarsamur, veita notendum slæma þjónustu og búa starfsfólki óþolandi skilyrði. Með því að líkja eftir markaðnum innan heilbrigðisþjónustunnar mætti hins vegar lagfæra opinberan rekstur, alla vega tímabundið þar til heilbrigðiskerfið yrði að fullu fært úr opinberri umsjá og yfir til einkafyrirtækja.

Okkur var sagt að það væri fráleitt að hafa heilbrigðisþjónustu ókeypis, eins og markmiðið hafði verið frá því á fyrir seinna stríð. Fram að nýfrjálshyggjunni var litið á ókeypis heilbrigðisþjónustu sem verðugt markmið, ómissandi hluta hins fullkomna samfélags. En allt í einu varð ókeypis heilbrigðisþjónusta þvert á móti stórskaðleg. Rökin voru þau að fólk myndi alltaf misnota það sem væri ókeypis, það væri lögmál markaðarins. Ef það kostaði ekkert að láta taka úr sér hálskirtlana myndu allir rjúka til og láta taka úr sér hálskirtlana. Ef sjúklingar þyrftu að borga fyrir aðgerðina, eða hluta hennar, myndu hins vegar aðeins þeir sem þyrftu að láta taka úr sér hálskirtlana óska eftir slíkum aðgerðum.

Með þessum rökum var hafin stórfelld gjaldtaka í heilbrigðiskerfinu. Það sem áður var greitt með skattinum var nú að hluta til innheimt á sjúkrabeði. Hluti af tekjuöflun fyrir kostnaði heilbrigðiskerfisins var færður frá skattkerfinu, þar sem þeir borga mest sem mest eiga og hæstar tekjur hafa, og færð til þeirra sem voru sjúkir eða slasaðir.

Þessi tilflutningur á tekjum út úr hinu hefðbundna skattkerfi yfir á notendur opinberrar þjónustu reyndist síðar vera aðdragandi þess að skattheimta af þeim sem mest áttu og hæstar tekjur höfðu voru lækkaðar. Sjúklingagjöldin voru liður í því að færa skattheimtu frá hinum best stæðu til þeirra sem verst voru settir.

En sjúklingagjöldin voru líka forsenda þess að hægt væri að markaðsvæða heilbrigðiskerfið. Þar sem verðmiði var kominn á hverja aðgerð, og svo virtist sem neytendur væru að kaupa sér þjónustu, gat ríkið gert samninga við sjálfstætt starfandi lækna sem tóku að sér verkefni sem sjúklingar greiddu að hluta en ríkissjóður að hluta.

Vegna óbilandi trúar stjórnvalda á markaðinn og taumlausrar fyrirlitningar á opinberum rekstri voru slíkir samningar gerðir án nokkurs eftirlits. Markaðurinn hlaut alltaf að hafa rétt fyrir sér. Til hvers ættum við þá að hafa eftirlit með honum eða setja á hann kvaðir. Stjórnvöld vildu beita hörðu aðhaldi á opinberan rekstur en nota trúarsetningar Laissez-faire á markaðinn.

Auðvitað var þetta trúarleg afstaða fremur en að hún hafi verið byggð á reynslu eða sannreyndri þekkingu. Þar sem Markaðurinn hafði alltaf rétt fyrir sér var tilgangslaust fyrir okkur mennina að efast um ákvarðanir hans. Hann er í raun sannleikurinn og lífið og því fráleitt að halda að við gætum eitthvað haft yfir honum að segja.

Þegar ráðgjafafyrirtæki McKinsey gerði athugun á Landspítalanum og hluta heilbrigðiskerfisins fyrir nokkrum árum kom í ljós að íslenskir læknar eru fjórum sinnum líklegri til að fjarlægja hálskirtla úr sjúklingum sínum en þeir læknar sem eru næstlíklegastir til að framkvæma slíka aðgerð.

Þetta var ekki raunin fyrir tíma kostnaðarvitundar sjúklinga. Þá þekktust engin dæmi þess að fólk væri að láta fremja á sér óþarfar aðgerðir eða væri að sturta í sig lyfjum bara vegna þess að þau voru ókeypis. Kostnaðarvitundin hindraði heldur ekki fjölgun þessara aðgerða. Hún var engin hindrun fyrir þá lækna sem vildu efnast á því að gera óþarfar aðgerðir í skjóli verksamninga við ríkið.

Þessi niðurstaða ætti ekki að koma neinum á óvart. Bandaríkjamenn hafa gengið lengst allra þjóða í að reka heilbrigðiskerfi sem business. Þar er rekið dýrasta heilbrigðiskerfi í heimi með minnstum árangri. Bandaríkjamenn lifa skemur og við lakari heilsu en þjóðir sem verja miklum mun lægri upphæðum í heilbrigðisþjónustu en þar sem opinber þjónusta er látin sjá um verkin.

Það er því óþarfi að fara lengra með þessa tilraun. Gjaldfrjáls opinber heilbrigðisþjónusta er verðugt markmið, eins og öllum var ljóst þar til trúarsetningar nýfrjálshyggjunnar fóru að grafa undan samfélaginu. Lausnin er ekki að laga ágalla þess kerfis sem hún bjó til heldur að snúa aftur til þess tíma að við áttum kerfi óspillt af þvæluhugtökum þessa skaðlega hugmyndakerfis.

Gunnar Smári